Jan Muschlaan 23-25 3584GV Utrecht

Belangrijke mededeling

Per 2 januari is Huisartsenpraktijk Rijnsweerd gesloten.

Ingeschreven patiënten zijn hierover geïnformeerd.
Uw huisartsenzorg is overgedragen aan Huisartsenpraktijk Arts en Zorg Utrecht.

📍 Herculesplein 379, 3584 AA Utrecht
📞 030-753 94 61
✉️ utrecht@artsenzorg.nl

Is er sprake van spoed buiten kantoortijden? Bel dan met de huisartsenpost.

 

 

Spoed

Inschrijven uitgebreid

Indien u zich wilt inschrijven als patiënt bij onze huisartsenpraktijk dan kunt u hieronder uw gegevens invullen en het formulier verzenden. Bij het wisselen van een huisartsenpraktijk hoort de inschrijving in de nieuwe praktijk, maar ook de uitschrijving bij uw oude praktijk goed geregeld te worden. Wij zullen na versturen van onderstaand formulier uw vorige huisarts verzoeken uw dossier naar ons te sturen. Wilt u zelf uw vorige huisarts informeren over uw overstap zodat deze uw dossier verstuurt?

Na het invullen van het inschrijfformulier, kunt u direct een patientenportaal aanmaken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Rijnsweerd
Jan Muschlaan 23-25
3584GV Utrecht

Toestemming

Datum van tekenen: 03-03-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord